Tarifs stationnaires en Suisse
Les trois systèmes tarifaires stationnaires SwissDRG, TARPSY et ST Reha règlent la rémunération des cas stationnaires en Suisse. Contrairement aux traitements ambulatoires, un traitement stationnaire implique de passer au moins une nuit dans l’établissement de traitement ou de soins. Par conséquent, les coûts d’un traitement stationnaire sont souvent plus élevés que ceux d’un traitement ambulatoire, car aux frais médicaux s’ajoutent les frais d’hébergement et de restauration. De plus, il s’agit généralement de cas médicaux plus complexes. Si l’on compare des traitements identiques en ambulatoire et en stationnaire, les patients ont souvent plus de comorbidités en stationnaire, ce qui a également tendance à entraîner des coûts plus élevés. Il n’est donc pas surprenant que les traitements hospitaliers représentent une part importante des coûts du système de santé.
Historique des tarifs hospitaliers en Suisse
En 2007, la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) a été révisée dans le domaine du financement des hôpitaux. Il a notamment été défini que les tarifs hospitaliers et donc la rémunération des prestations hospitalières devaient être réglés de manière uniforme dans toute la Suisse. Auparavant, différents systèmes tarifaires étaient utilisés selon les cantons. Cela empêchait la transparence et les comparaisons à l’échelle nationale. Dans le cadre de la révision, il a en outre été précisé que la rémunération devait se faire au moyen de forfaits liés aux prestations (art. 49, al. 1, LAMal).
Création de l'organisation tarifaire SwissDRG SA
L’article 49, alinéa 2 de la LAMal stipule que les partenaires tarifaires (payeurs (notamment les caisses maladie) et fournisseurs de prestations (hôpitaux et médecins)) et les cantons doivent créer une organisation qui élabore la structure tarifaire et est responsable de son développement. C’est dans ce but que la société SwissDRG SA a été fondée le 18 janvier 2008 à Berne. La société anonyme d’utilité publique a été fondée conjointement par tous les partenaires tarifaires et les cantons afin de garantir la neutralité de l’organisation. En conséquence, les actionnaires et les organisations responsables de SwissDRG SA se composent des institutions suivantes :
- CDS (Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé)
- H+ (Les Hôpitaux de Suisse)
- santésuisse (Les assureurs-maladie suisses)
- Fédération des médecins suisses (FMH)
Depuis le 1er janvier 2023, l’organe responsable a en outre été élargi à curafutura (Les assureurs-maladie innovants) et à la CTM (Commission des tarifs médicaux LAA).
Développement des systèmes de forfaits par cas en stationnaire
Tous les tarifs pour les patients hospitalisés se composent de deux parties : La structure tarifaire nationale et les conventions tarifaires individuelles.
Structures tarifaires nationales
Les structures tarifaires nationales attribuent chaque cas d’hospitalisation à un groupe de cas sur la base de certains critères tels que le diagnostic principal, les diagnostics secondaires, les procédures et d’autres facteurs tels que l’âge.
Un groupe de cas représente un groupe de cas de traitement qui sont aussi homogènes que possible en termes de critères médicaux (diagnostic, traitement, etc.) et économiques. La définition d’un groupe de cas et le montant de sa pondération des coûts sont identiques dans toute la Suisse et constituent ensemble la structure tarifaire du système de remboursement. Un cost-weight est attribué à chaque groupe de cas et reflète la charge de traitement moyenne relative, en comparaison avec les autres groupes de cas. SwissDRG SA se base sur les données relatives aux coûts par cas des hôpitaux, cliniques psychiatriques et cliniques de réadaptation suisses pour calculer les différents cost-weights.
La structure de la logique de regroupement est régulièrement révisée. Ce processus se fait en partie automatiquement par des révisions régulières de SwissDRG SA, mais peut également être déclenché activement par les organisations des partenaires tarifaires par le biais de la procédure dite de demande. Si, par exemple, un partenaire tarifaire est d’avis qu’un diagnostic ou une procédure spécifique n’est pas représenté correctement dans un groupe, une modification correspondante de la structure tarifaire peut être demandée via une requête. La modification est ensuite simulée sur la base de données (avec les données réelles sur les prestations et les coûts des hôpitaux suisses), vérifiée et, le cas échéant, mise en œuvre. Grâce à de telles modifications, certains cas se voient attribuer un poids de coûts plus faible ou plus élevé.
Tarifs individuels - niveau des taux de base
Les conventions tarifaires individuelles indiquent le montant du prix de base individuel par cas et sont négociées par les partenaires tarifaires. Le prix de base, également appelé baserate, peut varier en montant entre les différentes institutions. Il est négocié par les partenaires tarifaires, c’est-à-dire les assureurs et les fournisseurs de prestations (hôpitaux, hôpitaux psychiatriques, cliniques de réadaptation), et approuvé par le gouvernement cantonal compétent. Le benchmarking, qui s’oriente vers une institution efficace dans le cadre d’une comparaison nationale des coûts normaux par cas des hôpitaux, des psychiatres et des cliniques de réadaptation, sert de base aux négociations. Si les partenaires tarifaires ne s’entendent pas sur le prix de base, c’est le canton qui le fixe.
Les trois tarifs stationnaires de Suisse
La loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal stipule donc que les prestations stationnaires doivent être remboursées par des forfaits. SwissDRG SA a développé à cet effet trois structures tarifaires nationales : SwissDRG pour le domaine des soins somatiques aigus, TARPSY pour la psychiatrie stationnaire et ST Reha pour la rééducation stationnaire.
Vous trouverez ci-dessous un bref aperçu des trois tarifs stationnaires du système de santé suisse :
SwissDRG
SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) est le système tarifaire utilisé pour la facturation de toutes les prestations hospitalières stationnaires somatiques aiguës. Il est en vigueur depuis le 1er janvier 2012. Grâce au système de forfaits par cas SwissDRG, les séjours hospitaliers stationnaires sont facturés de manière uniforme dans toute la Suisse. Pour en savoir plus sur ce système tarifaire, consultez la page de connaissances correspondante :
TARPSY
Depuis le 1er janvier 2018, les cas de psychiatrie stationnaire sont remboursés à l’aide de la structure tarifaire TARPSY. Celle-ci comprend tous les domaines de prestations stationnaires de la psychiatrie pour adultes, enfants et adolescents. Pour en savoir plus sur TARPSY, veuillez consulter la page de connaissances suivante :
ST Reha
Depuis le 1er janvier 2022, les prestations de réadaptation stationnaire sont remboursées via la structure tarifaire ST Reha. Apprenez-en plus sur le dernier système tarifaire stationnaire à la page suivante :
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