Tarifs dans le secteur de la santé en Suisse
Dans le système de santé suisse, il existe différents systèmes tarifaires qui, selon les cas, servent de base à la facturation. On peut distinguer en premier lieu la rémunération ou les structures tarifaires des traitements ambulatoires et hospitaliers. Dans les cas ambulatoires, le*patient*ne passe ni la nuit précédant ni la nuit suivant le traitement à l’hôpital. Dans les cas stationnaires, il s’agit en revanche d’un séjour dans un hôpital d’au moins 24 heures ou d’une nuit avec occupation d’un lit.
Cadre légal
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule à l’article 24, alinéa 1, que l’assurance obligatoire des soins prend en charge, entre autres, les coûts des prestations en cas de maladie, d’accident et de maternité. Les prestations doivent toutefois répondre aux critères dits EAE et donc être efficaces, appropriées et économiques (art. 32, al. 1 LAMal).
Il est également précisé que les factures des fournisseurs de prestations doivent être établies selon des tarifs ou des prix (art. 43, al. 1). En ce qui concerne les tarifs, il est en outre défini que pour le calcul de la rémunération, il est possible d’appliquer aussi bien un tarif au temps, un tarif à la prestation individuelle qu’un tarif forfaitaire (art. 43, al. 2 LAMal).
Tarifs stationnaires
Dans le domaine du traitement stationnaire (médecine acusomatique, réadaptation, psychiatrie), des structures tarifaires uniformes doivent être créées dans toute la Suisse au moyen de forfaits (en règle générale des forfaits par cas) (art. 49, al. 1 LAMal). Cela a conduit au développement des tarifs stationnaires SwissDRG (soins somatiques aigus), TARPSY (psychiatrie) et ST Reha (réadaptation) actuellement en vigueur. Pour en savoir plus sur les tarifs stationnaires, consultez la page de connaissances correspondante:
Tarifs ambulatoires
Dans le domaine ambulatoire, les prestations médicales sont rémunérées depuis 2004 par le tarif à la prestation TARMED. Les différentes tentatives de mise à jour du catalogue TARMED, désormais obsolète, ayant échoué, le passage à de nouvelles structures tarifaires dans le domaine ambulatoire est imminent. Les mesures de maîtrise des coûts adoptées en 2021 définissent que les nouveaux tarifs à la prestation et les tarifs forfaitaires ambulatoires doivent également reposer sur des structures tarifaires uniformes à l’échelle nationale. Si aucun accord n’est trouvé entre les partenaires tarifaires, le Conseil fédéral peut définir la structure tarifaire (art. 43, al. 5 LAMal).
Actuellement, on part du principe que TARMED sera remplacé à partir de 2025 par une combinaison de forfaits ambulatoires avec un nouveau tarif à la prestation appelé TARDOC. Les forfaits ambulatoires seront structurés de la même manière que les systèmes de forfaits par cas stationnaires. Ils comprendront non seulement les prestations médicales, mais aussi le remboursement des médicaments ou du matériel médical, comme les implants. Pour en savoir plus sur les différents systèmes tarifaires ambulatoires et les dernières évolutions, consultez les pages de connaissances sur les tarifs ambulatoires.
Codage
La base centrale des différents systèmes tarifaires basés sur les prestations est le codage des cas individuels. Celui-ci permet d’enregistrer de manière standardisée aussi bien les diagnostics que les traitements ou les procédures pour chaque cas. Le codage et d’autres données (par exemple les caractéristiques démographiques et administratives ou les données de coûts) de chaque cas permettent de développer les tarifs sur la base des données et de rembourser les cas en conséquence. Pour en savoir plus sur le codage dans le système de santé suisse et le rôle central des deux catalogues CIM et CHOP, consultez les pages de connaissances correspondantes :