Tarife im Gesundheitswesen der Schweiz
Im Schweizer Gesundheitswesen gibt es verschiedene Tarifsysteme, welche je nach Fall für die Abrechnung als Grundlage dienen. Dabei kann primär zwischen der Vergütung, bzw. den Tarifstrukturen von ambulanter und stationärer Behandlung unterschieden werden. Bei ambulanten Fällen verbringt die*der Patient*in weder die Nacht vor, noch die Nacht nach einer Behandlung im Krankenhaus. Bei stationären Fällen dagegen handelt es sich um einen Aufenthalt in einem Krankenhaus von mindestens 24 Stunden oder bei einer Übernachtung mit Bettenbelegung.
Gesetzliche Rahmenbedingungen
Im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) wird in Art. 24 Abs. 1 festgehalten, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die Kosten für Leistungen bei Krankheit, Unfällen und Mutterschaft übernimmt. Die Leistungen müssen jedoch den sogenannten WZW-Kriterien entsprechen und somit wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).
Weiter ist festgelegt, dass die Rechnungen der Leistungserbringer nach Tarifen oder Preisen erstellt werden müssen (Art. 43 Abs. 1). Hinsichtlich der Tarife wird zudem definiert, dass für die Berechnung der Vergütung, sowohl ein Zeittarif, ein Einzelleistungstarif, als auch ein Pauschaltarif zur Anwendung kommen können (Art. 43 Abs. 2 KVG).
Stationäre Tarife
Im Bereich der stationären Behandlung (Aktusomatik, Rehabilitation, Psychiatrie) seien mittels Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen zu bilden (Art. 49 Abs. 1 KVG). Dies führte zur Entwicklung der aktuell gültigen stationären Tarife SwissDRG (Akutsomatik), TARPSY (Psychiatrie) und ST Reha (Rehabilitation). Erfahren Sie mehr zu den stationären Tarifen auf der entsprechenden Wissensseite:
Ambulante Tarife
Im ambulanten Bereich werden die ärztlichen Leistungen seit 2004 durch den Einzelleistungstarif TARMED vergütet. Da verschiedene Versuche, den inzwischen veralteten TARMED-Katalog zu aktualisieren, gescheitert sind, steht der Wechsel zu neuen Tarifstrukturen im ambulanten Bereich kurz bevor. Die 2021 beschlossenen Massnahmen zur Kostendämpfung definieren, dass neue Einzelleistungstarife und ambulante Pauschaltarife ebenfalls auf gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstrukturen beruhen müssen. Wird keine Einigung der Tarifpartner erreicht, kann der Bundesrat die Tarifstruktur definieren (Art. 43 Abs. 5 KVG).
Aktuell wird davon ausgegangen, dass TARMED ab 2025 durch eine Kombination von ambulanten Pauschalen mit einem neuen Einzelleistungstarif namens TARDOC ersetzt wird. Die ambulanten Pauschalen werden dabei ähnlich wie die stationären Fallpauschalensysteme aufgebaut sein. Es werden nicht nur die ärztlichen Leistungen, sondern auch die Vergütung von Medikamenten oder medizinischem Material, wie Implantate, enthalten sein. Mehr über die verschiedenen ambulanten Tarifsysteme und die neuesten Entwicklungen erfahren Sie auf den Wissensseiten zu den ambulanten Tarifen:
Kodierung
Zentrale Grundlage für die einzelnen leistungsbasierten Tarifsysteme ist die Kodierung der einzelnen Fälle. Diese erlaubt es, sowohl Diagnosen als auch Behandlungen, bzw. Prozeduren, standardisiert bei jedem Fall zu hinterlegen. Anhand der Kodierung und weiterer Daten (bspw. demographische und administrative Merkmale oder Kostendaten) der einzelnen Fälle können so sowohl die Tarife datenbasiert weiterentwickelt werden, als auch die Fälle entsprechend vergütet werden. Erfahren Sie mehr zur Kodierung im Schweizer Gesundheitswesen und der zentralen Rolle der beiden Kataloge ICD und CHOP auf den entsprechenden Wissensseiten: