Forfaits ambulatoires – Tarif
A partir de 2025, les forfaits ambulatoires remplaceront l’actuel tarif ambulatoire à la prestation TARMED. Cela doit se faire en même temps qu’un nouveau tarif à la prestation, le TARDOC. Le développement des forfaits ambulatoires (également appelés tarif forfaitaire par patient) a été initialement mené par l’association des hôpitaux H+ et l’association des assureurs-maladie santésuisse au sein de l’organisation tarifaire commune solutions tarifaires suisses SA. Depuis le 1er janvier 2024, celle-ci a été remplacée par l'”Organisation tarifs médicaux ambulatoires SA”, en abrégé OTMA SA.
Bref résumé de l'histoire du développement du nouveau système tarifaire jusqu'à présent
En octobre 2021 déjà, des réflexions de base sur un système de forfaits ambulatoires ont été présentées au public. Ce système était alors encore basé sur un avant-projet de santésuisse et de la Fédération des sociétés chirurgicales suisses (FMCH). Dans le cadre de ces premières discussions publiques, l’association des hôpitaux H+ a également pu être convaincue de soutenir un système de forfaits ambulatoires. C’est ainsi qu’en 2021, l’organisation tarifaire solutions tarifaires suisses SA a été fondée conjointement par santésuisse, FMCH et H+. Fin 2021 et 2022, les versions tarifaires 0.2 et 0.3 ont été soumises au Conseil fédéral pour examen. Le développement du tarif se fait à l’aide du logiciel d’eonum. Pour en savoir plus, consultez notre article de blog sur le sujet.
Début 2022, le cadre légal a été modifié par le paquet de mesures de maîtrise des coûts 1a du Parlement. Celui-ci incluait l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les organismes payeurs de créer une organisation tarifaire commune pour les tarifs ambulatoires. Tous les partenaires tarifaires (curafutura, H+, FMH, MTK et santésuisse) ont alors porté sur les fonts baptismaux l'”Organisation des tarifs médicaux ambulatoires SA” OAAT SA. Les conditions ont ainsi également été créées pour introduire conjointement les forfaits ambulatoires et le TARDOC en tant que système tarifaire global et pour remplacer le TARMED.
En juin 2023, la version tarifaire 1.0 des forfaits ambulatoires a pu être publiée. Début décembre 2024, la version tarifaire 1.0 a pu être soumise au Conseil fédéral pour approbation, en même temps que le TARDOC, en tant que système tarifaire cohérent. L’introduction des deux tarifs est prévue pour 2025.
Pour en savoir plus sur les développements actuels dans le domaine de la tarification ambulatoire et sur les différentes étapes importantes de ces dernières années, veuillez consulter notre page de connaissances sur le sujet :
Structure et fonctionnement des forfaits ambulatoires
Les forfaits sont particulièrement adaptés aux prestations hautement standardisées et coûteuses. En conséquence, le système de forfaits ambulatoires se concentre en particulier sur les diagnostics et les traitements effectués dans des infrastructures nécessitant des ressources importantes (comme une salle d’opération). Les prestations moins coûteuses effectuées dans des infrastructures simples continueront d’être facturées au moyen du tarif à la prestation (p. ex. consultation dans la salle de consultation d’un cabinet médical).
Dans le cadre de l’introduction des forfaits ambulatoires, la définition des cas dans le domaine ambulatoire change également. On parle maintenant de ce que l’on appelle les contacts avec les patients, qui sont facturés séparément. Dans le cas le plus simple, un contact patient correspond à une seule journée. Si un*patient*a donc plusieurs visites consécutives, celles-ci sont facturées par le bais de contacts patients individuels. Cette définition de cas est valable aussi bien pour les forfaits ambulatoires que pour le TARDOC.
En cas d’opération, toutes les prestations effectuées le jour de l’intervention sont donc regroupées dans un forfait ambulatoire. Les autres prestations, telles que les premiers entretiens, les traitements postopératoires et les autres interventions effectuées un autre jour que l’opération elle-même, sont facturées séparément. Une grande partie de ces prestations continueront à être facturées via le tarif à l’acte (désormais TARDOC). La délimitation exacte entre le système de forfaits ambulatoires et le tarif à la prestation doit encore être définie.
De manière équivalente aux forfaits hospitaliers, les contacts individuels avec les patients sont également attribués à un groupe de cas dans le tarif forfaitaire par patient sur la base de différentes caractéristiques telles que les diagnostics, les procédures effectuées, l’âge et le sexe, etc. Les diagnostics sont codés au moyen du catalogue CIM. Les procédures sont codées à l’aide du catalogue CHOP. Ici aussi, on a donc recours aux mêmes structures que dans le secteur hospitalier. Pour en savoir plus sur le codage dans le système de santé suisse et sur les deux catalogues CHOP et CIM, consultez les pages de connaissances suivantes :
Le système de forfaits ambulatoires est divisé en :
- Capitula (exemple du capitulum 2 : “Oeil” – analogue à MDC 02 chez SwissDRG)
- Forfaits de base (exemple : C02.20 : “Injection intravitréenne”)
- Forfaits (exemple : C02.20B : “Injection intravitréenne, unilatérale”)
Un cost-weight relatif des coûts est attribué à chaque forfait (également simultanément au secteur stationnaire). Le calcul des cost-weights se base sur des données réelles de coûts et de prestations ambulatoires, relatives aux cas, de différents fournisseurs de prestations. Au total, 70 jeux de données de différents hôpitaux et de différentes années de données ont été utilisés pour développer la version 1.0. Les données relatives aux prestations et aux coûts des médecins établis* n’ont pas encore pu être prises en compte pour le développement. Elles seront toutefois intégrées dans le calcul à l’avenir.
Les cost-weights relatifs sont ensuite multipliés par un baserate en CHF afin d’obtenir la rémunération réelle. Comme l’introduction des nouveaux systèmes tarifaires ambulatoires doit, de par la loi, être neutre en termes de coûts (du point de vue de l’économie nationale), la rémunération totale doit correspondre à la rémunération totale actuelle de ces cas. Sur cette base, les prix de départ doivent être fixés séparément pour les hôpitaux et les médecins établis* au niveau cantonal. Les fournisseurs de prestations offrant un large éventail de prestations peuvent demander un prix de départ calculé individuellement.
Nous pouvons vous aider à calculer un premier prix possible (à l’aide de vos données actuelles et selon les directives de solutions tarifaires suisses SA) ou à répondre à d’autres questions concernant l’introduction du nouveau tarif. Pour en savoir plus sur notre offre de conseil sur les forfaits ambulatoires, consultez la page d’offre correspondante :