SwissDRG Tarif
Seit dem 1. Januar 2012 ist in der Schweiz der stationäre Tarif SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) in Kraft. Dieses, auf Fallpauschalen basierende, Tarifsystem regelt die Abrechnung von stationären akutsomatischen Spitalleistungen. Gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG soll dadurch die Vergütung von stationären Spitalleistungen schweizweit einheitlich geregelt werden.
Zuständig für die Erarbeitung und Anpassung des stationären Fallpauschalensystems ist die SwissDRG AG.
Das Fallpauschalensystem SwissDRG sieht vor, dass jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien einer Fallgruppe mit eigenem Kostengewicht zugeordnet wird. Gruppierungsrelevant sind dabei die Hauptdiagnose sowie Nebendiagnosen aus dem Diagnosenkatalog ICD-10-GM, durchgeführte Behandlungen, bzw. Prozeduren aus dem CHOP Katalog sowie einige demographische Merkmale wie Alter und Geschlecht und weitere Variablen der sogenannten medizinischen Statistik. Schliesslich ergibt sich die Vergütung für einen Spitalaufenthalt durch die Multiplikation des Kostengewichts einer Fallgruppe mit dem Basispreis in CHF, welcher in individuellen Tarifverträgen definiert wird.
Das Tarifsystem SwissDRG besteht also aus zwei Teilen: Der nationalen Tarifstruktur und den individuellen Tarifverträgen. Alle drei stationären Tarifsysteme der Schweiz orientieren sich an diesem Konzept, wie es auch auf der Wissensseite zu allen stationären Tarifsystemen beschrieben wird.
Aufbau und Funktionsweise des SwissDRG Tarifs
Der SwissDRG-Tarif ist gegliedert in einzelne:
- MDCs (Major Diagnostic Categories)
- Basis-DRGs
- DRGs (Diagnosis Related Groups)
Die MDCs stellen 26 einzelne Kapitel des Tarifsystems dar, die durch eine bestimmte Gruppe an Hauptdiagnosen definiert werden. Meist stimmt dies auch mit bestimmten medizinischen Fachrichtungen überein. So gruppieren Fälle der Orthopädie mit einer orthopädischen Hauptdiagnose hauptsächlich in die MDC 08 “Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe”.
Innerhalb der einzelnen MDCs werden die Fälle weiter unterteilt in unterschiedliche Basis-DRGs, die meist durch bestimmte Diagnosen und/oder Prozeduren definiert sind. Um in unserem Beispiel der Orthopädie zu verbleiben: Fälle mit einer Implantation einer Hüftprothese werden bspw. hauptsächlich der Basis-DRG I46 “Implantation, Wechsel oder Revision einer Hüftendoprothese” zugeordnet.
Die Basis-DRGs wiederum werden je nach Ressourcenverbrauch (bzw. Höhe der Kosten) in einzelne DRGs weiter unterteilt, wobei die DRG mit dem Suffix A jeweils das höchste Kostengewicht aufweist. So wird die Basis-DRG I46 in der SwissDRG-Version 12.0 weiter unterteilt in die 3 DRGs I46A, I46B und I46C mit jeweils unterschiedlich hohen Kostengewichten.
Neben der Vergütung der einzelnen Fallpauschalen werden bestimmte sehr teure Leistungen (wie Medikamente oder Implantate) mittels der sogenannten Zusatzentgelte separat vergütet. Diese werden neben dem Aufbau der Entscheidbaumlogik und der Höhe der einzelnen Kostengewichte ebenfalls jedes Jahr neu definiert und berechnet.
Durch das SwissDRG Antragsverfahren können alle Tarifpartner Einfluss auf die Weiterentwicklung des SwissDRG Tarifs nehmen und die Überprüfung bestimmter Anpassungen veranlassen. Rund um das SwissDRG Antragsverfahren bietet eonum verschiedene Dienstleistungen an. Mehr dazu erfahren Sie auf der folgenden Angebotsseite:
Die Höhe des Kostengewichtes einer Fallgruppe wird jedes Jahr anhand der tatsächlich anfallenden Kosten der Schweizer Spitäler neu berechnet und im Fallpauschalenkatalog veröffentlicht. Die SwissDRG-Tarifstruktur wird jeweils sowohl hinsichtlich der Gruppierungslogik als auch der Kostengewichte angepasst. Dabei wird die neue Version jeweils beim Bundesamt für Gesundheit (BAG), bzw. dem Bundesrat eingereicht. Danach muss die neue Version und somit auch sämtliche Anpassungen durch den Bundesrat genehmigt werden. Der aktuell gültige Fallpauschalenkatalog (SwissDRG 13.0 2024) ist hier zu finden.
Die Zuweisung eines Falles zu einer bestimmten DRG (Fallgruppe) erfolgt über eine Gruppierungssoftware, auch Grouper genannt. Das sogenannte Definitionshandbuch gibt Auskunft über die genaue Definition, bzw. Bedingungen der einzelnen Fallgruppen und erklärt somit, auf welchen Regeln die Zuordnung des Groupers basiert. Das aktuell gültige Definitionshandbuch (SwissDRG 13.0 2024) als PDF finden Sie hier. Einfacher nachzuvollziehen ist die Struktur der Tarifstruktur und die Suche nach einzelnen DRGs aber mithilfe des Online Definitionshandbuchs, welches von eonum im Auftrag der SwissDRG AG entwickelt wurde.
Erfahren Sie mehr zu den beiden wichtigsten zugrundeliegenden Katalogen ICD und CHOP mithilfe derer die Diagnosen und Prozeduren (Behandlungen) der einzelnen Fälle kodiert werden: