A partir de 2026, deux nouveaux systèmes tarifaires seront introduits pour la rémunération des prestations médicales ambulatoires en Suisse : les forfaits ambulatoires et le TARDOC. D’une part, le TARMED sera remplacé par un nouveau tarif à la prestation, le TARDOC. Le TARDOC doit surtout être appliqué dans les soins de base. Dans les soins spécialisés, notamment dans les domaines où la consommation de ressources est élevée et où les interventions sont standardisées, des forfaits ambulatoires doivent être utilisés.
Afin de pouvoir mieux évaluer les conséquences financières, nous proposons aux hôpitaux, aux sociétés de discipline médicale et aux autres fournisseurs de prestations de réaliser une simulation des nouveaux tarifs ambulatoires sur la base de données. La simulation se base sur les données actuelles relatives aux prestations ambulatoires (TARMED et autres tarifs) et aux coûts. Les objectifs d’une simulation sont, entre autres, le calcul du taux de forfait et d’un prix de départ possible (baserate) selon la convention sur la structure tarifaire comme point de repère pour les négociations tarifaires. De même, il est possible de calculer les futurs revenus totaux d’un hôpital dans son ensemble ou de certains domaines spécialisés et, à l’aide des coûts actuels, les taux de couverture attendus. En outre, un tel projet permet de montrer comment fonctionne la logique médicale des nouveaux systèmes et comment la saisie des prestations et la gestion des cas doivent être adaptées.
Les forfaits ambulatoires sont, à l’instar de SwissDRG dans le domaine stationnaire, un système d’apprentissage. Les contacts avec les patients sont attribués à un forfait dans un arbre de décision sur la base d’une logique médicale.
Les poids des coûts dans le catalogue des forfaits par cas sont calculés sur la base des données de coûts réelles conformément au calcul des objets de coûts REKOLE. Les données de facturation et de coûts ambulatoires sont utilisées à cet effet. La structure tarifaire reflète donc les structures de coûts actuelles dans le setting ambulatoire en Suisse.
Il est prévu que le système, à l’instar de SwissDRG, soit recalculé chaque année à l’aide de données actualisées et que la logique médicale soit développée, notamment à l’aide d’une procédure de demande.
La structure tarifaire des forfaits ambulatoires ne détermine que la structure des prix, et non les prix réels. Comme dans le domaine stationnaire, un taux de base est négocié par hôpital, cabinet médical ou groupe avec les groupements d’achat des organismes payeurs et doit être valable pour une année. Le taux de base est multiplié sur une facture par le poids des coûts d’un forfait afin d’obtenir le montant à facturer.
Par ailleurs, le nouveau tarif TARDOC vise à garantir que les autres prestations médicales ambulatoires soient également facturées selon l’état actuel des connaissances. Ainsi, les modèles de coûts utilisés pour le calcul des points tarifaires ont été actualisés par rapport au TARMED actuel. De même, le revenu de référence qui sert de base au calcul de la prestation médicale a été actualisé avec des données de l’année 2019. En outre, la nouvelle structure tarifaire est plus flexible que TARMED et peut être adaptée rapidement et facilement en cas de nouvelles connaissances et d’innovations médicales. Rien ne s’oppose donc à un développement basé sur les données.
Définition du cas / contact-patient
Le concept uniforme de cas ambulatoire sera central pour la future facturation avec des forfaits et TARDOC. A cet effet, le cas tarifaire a été défini comme «contact avec le patient». Dans le cas le plus simple, il s’agit de toutes les prestations fournies à un patient en l’espace d’un jour civil pour le même diagnostic. En sont exclues les prestations fournies en aval ou en amont, telles que les rapports, les analyses de laboratoire, les prestations en l’absence du patient ou la pathologie clinique. Ces prestations sont attribuées au cas qui les a commandées.
Déroulement d’une simulation des forfaits ambulatoires
Pour les analyses, nous utilisons notre logiciel Casematch. Les forfaits ambulatoires eux-mêmes ont été développés par OTMA SA (anciennement solutions tarifaires suisses) à l’aide de Casematch, en particulier le module de création de systèmes de classification des patients individuels.
Au sein des données actuelles, la définition des cas n’est pas réglée de manière uniforme et ne correspond souvent pas à la définition d’un «contact avec le patient». Cela doit être pris en compte dans une simulation.
La préparation des données comprend plusieurs étapes qui permettent de simuler correctement les règles de facturation. Il faut notamment transposer correctement la définition de cas afin d’obtenir une délimitation propre des forfaits par rapport aux prestations à rembourser d’une autre manière. Ensuite, les données sont regroupées à l’aide du groupeur de simulation, les forfaits sont attribués et les positions TARDOC sont simulées pour les «contacts avec les patients» qui ne sont pas soumis à un forfait.
Notre offre
Souhaitez-vous également une simulation sur la base de vos données ou une introduction à la thématique dans le cadre d’un atelier? Apprenez-en plus sur notre page d’offres sur le sujet ou contactez-nous directement.