A partir de 2025, deux nouveaux systèmes tarifaires seront introduits en Suisse pour la rémunération des prestations des médecins ambulatoires : les forfaits ambulatoires et le TARDOC. Le nouveau tarif à l’acte TARDOC, qui s’appliquera principalement aux soins de base, remplacera le tarif TARMED existant. Dans les soins spécialisés, en particulier dans les domaines où la consommation de ressources est élevée et les interventions standardisées, des forfaits ambulatoires seront appliqués.
Afin de pouvoir mieux évaluer les conséquences financières, nous proposons aux hôpitaux, aux sociétés de discipline médicale et aux autres fournisseurs de prestations une simulation des forfaits ambulatoires basée sur des données. La simulation se base sur les données actuelles relatives aux prestations ambulatoires (TARMED et autres tarifs) et aux coûts. L’objectif d’une simulation est de calculer le taux de forfait et un prix initial possible (baserate) conformément à l’accord sur la convention relative à la structure tarifaire comme point de repère pour les négociations tarifaires. De même, les coûts actuels permettent de calculer les taux de couverture attendus de certains domaines spécialisés.
Les forfaits ambulatoires sont, à la façon de SwissDRG dans le domaine stationnaire, un système apprenant. Les contact-patients sont attribués à un forfait au moyen d’un arbre de décision basé sur une logique médicale.
Les poids des coûts dans le catalogue des forfaits par cas sont calculés sur la base des données de coûts réelles conformément au calcul des objets de coûts REKOLE. Les données de facturation et de coûts ambulatoires sont utilisées à cet effet. La structure tarifaire reflète donc les structures de coûts actuelles dans le setting ambulatoire en Suisse.
Comme pour SwissDRG, il est prévu que le système soit recalculé chaque année avec des données actualisées et que la logique médicale soit développée, notamment à l’aide d’une procédure de demande.
La structure tarifaire des forfaits ambulatoires ne détermine que la structure des prix, et non les prix réels. Comme dans le domaine stationnaire, un baserate est négocié par hôpital, cabinet ou groupe avec les groupements d’achat des répondants des coûts. Celui-ci doit être valable pour une année. Pour obtenir le montant à facturer, le baserate est multiplié par le poids des coûts respectifs d’un forfait.
Saisie des prestations ambulatoires / Codage
Pour l’attribution des contact-patients aux forfaits au sein de l’arbre de décision, différentes informations sont demandées dans la logique médicale. Ces informations doivent être saisies, respectivement codées, pour chaque contact-patient. Il s’agit d’une simple saisie de prestations, généralement effectuée par la ou le médecin traitant. Les informations suivantes doivent être saisies à cette occasion :
- Diagnostic principal par contact-patient selon la CIM-10-GM
- Saisie des procédures avec CHOP dans les soins spécialisés
- Prestations des soins de base avec TARDOC
Même si l’on utilise en partie les mêmes catalogues que dans le domaine hospitalier, on ne peut pas parler de codage au sens propre du terme. La saisie n’est pas effectuée par des spécialistes professionnels du codage dans un service de codage, mais directement par le fournisseur de prestations. Les diagnostics secondaires ne sont pas saisis. Le choix des codes CHOP et des diagnostics principaux sera fortement limité et pourra être encore simplifié dans le cadre de la configuration des formulaires pour la saisie des prestations.
Définition du cas / contact-patient
Le concept uniforme de cas ambulatoire sera central pour la facturation avec des forfaits. A cet effet, le cas tarifaire a été défini comme “contact-patient”. Dans le cas le plus simple, il s’agit de toutes les prestations fournies à un patient en l’espace d’un jour calendaire pour le même diagnostic. Les prestations fournies en aval ou en amont, telles que les rapports, les analyses de laboratoire, les prestations en l’absence du patient ou la pathologie clinique, sont attribuées au cas mandant.
Déroulement d’une simulation des forfaits ambulatoires
Pour les analyses, nous utilisons notre logiciel Casematch. Les forfaits ambulatoires eux-mêmes ont été développés par OTMA SA (anciennement solutions tarifaires suisses) à l’aide de Casematch, en particulier le module de création de systèmes de classification des patients individuels.
Au sein des données actuelles, la définition des cas n’est pas réglée de manière uniforme et ne correspond souvent pas à la définition d’un “contact-patient”. Cela doit être pris en compte dans une simulation.
La préparation des données comprend plusieurs étapes qui permettent de simuler correctement les règles de facturation. Il faut notamment transposer correctement la définition de cas afin d’obtenir une délimitation propre des forfaits par rapport aux prestations à rembourser d’une autre manière. Afin d’inclure également les données de coûts, celles-ci doivent être correctement corrigées avant les analyses. Les données sont ensuite regroupées à l’aide du grouper de simulation et les forfaits sont attribués.
Notre offre – votre compas pour les forfaits ambulatoires
Vous souhaitez également une simulation sur la base de vos données, un soutien dans la procédure de demande des forfaits ambulatoires ou une introduction à la thématique dans le cadre d’un atelier ? Apprenez-en plus sur notre page d’offres sur le sujet ou contactez-nous directement.