Développements actuels dans le domaine de la tarification ambulatoire
En 2015, le Conseil fédéral a adopté quatre conditions-cadres pour la révision du TARMED. Ces conditions-cadres concrétisent et complètent les dispositions légales de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Il s’agit ainsi de garantir que la structure tarifaire révisée puisse effectivement être approuvée. Les quatre conditions-cadres sont les suivantes: :
- la structure tarifaire soit convenue en commun par une majorité de fournisseurs de prestations ou d’organismes payeurs.
les bases de calcul et la preuve des exigences légales soient documentées. - qu’il ne doit en principe pas en résulter une augmentation des coûts pour l’assurance maladie obligatoire pour une offre de prestations identique.
- le nouveau tarif soit adapté à la situation actuelle et repose notamment sur de nouveaux relevés des données relatives aux coûts et aux prestations ainsi que sur de nouveaux calculs.
Développement du TARDOC
Dans les années qui ont suivi, un nouveau tarif à la prestation appelé TARDOC a été conçu en collaboration entre différents acteurs (curafutura, FMH, H+ (jusqu’en 2018) et MTK) au sein de la société ats-tms AG nouvellement créée. Celui-ci a été soumis en 2019 dans une première version 1.0 par l’association des assureurs curafutura et la Fédération des médecins suisses FMH au Conseil fédéral pour approbation. Les autres partenaires tarifaires, comme santésuisse ou H+, n’ont pas participé à l’élaboration du TARDOC.
Après la soumission, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a toutefois constaté que les conditions cadres n’étaient pas remplies. Il n’a donc pas pu être approuvé. Les versions 1.1, 1.2 et 1.3 de TARDOC soumises les années suivantes (2020-2022) n’ont pas non plus été approuvées.
Développement des forfaits ambulatoires
Parallèlement au développement du TARDOC, le développement d’un tarif forfaitaire pour les prestations ambulatoires valable dans toute la Suisse a également commencé. Pour un futur tarif forfaitaire, le Parlement a adopté les dispositions légales correspondantes dans le cadre des mesures de maîtrise des coûts 2021 lors de la modification de la LAMal. D’une part, il était ainsi clair qu’un futur tarif forfaitaire devait être uniforme et valable pour toute la Suisse. D’autre part, les forfaits doivent également avoir la priorité sur les tarifs à la prestation. En conséquence, le Conseil fédéral a également demandé le développement de forfaits en 2022.
Le développement d’un tarif forfaitaire ambulatoire, qui avait déjà été lancé auparavant, a véritablement pris son envol après cette décision. Afin de créer un système tarifaire forfaitaire basé sur des données, sur le modèle de la structure tarifaire SwissDRG dans le secteur stationnaire, les partenaires tarifaires santésuisse et H+ ont fondé l’organisation solutions tarifaires suisses SA. Le regroupement d’un cas ambulatoire doit être effectué de manière similaire au regroupement SwissDRG, sur la base du codage CIM et CHOP ainsi que des caractéristiques démographiques. Dès la fin 2021, une première version a été présentée et soumise au Conseil fédéral pour examen. La dernière version 1.0 a été publiée mi-2023.
En principe, les médicaments, les dispositifs médicaux ainsi que les coûts des analyses de laboratoire et autres matériels doivent faire partie intégrante de la rémunération d’un forfait et ne doivent donc pas être remboursés séparément. En conséquence, tous les coûts sont couverts par la rémunération d’un forfait par cas, sauf définition explicite contraire. Parallèlement à la structure tarifaire hospitalière SwissDRG, certains médicaments ou dispositifs médicaux coûteux doivent être remboursés séparément au moyen de rémunérations supplémentaires.
Perspectives sur les nouvelles structures tarifaires ambulatoires
Le cadre légal a changé depuis le 1er janvier 2022. Dans le cadre du paquet de mesures de maîtrise des coûts 1a, le Parlement a pris la décision suivante en juin 2021 et l’a inscrite dans l’art. 47a de la LAMal : Les associations de fournisseurs de prestations et celles des assureurs doivent fonder une organisation responsable du développement et de la maintenance des structures tarifaires pour les traitements médicaux ambulatoires.
Cette mission a été remplie le 15 novembre 2022 : La nouvelle organisation tarifaire “Organisation des tarifs médicaux ambulatoires SA”, en abrégé OTMA SA, a été fondée conjointement par toutes les organisations partenaires (curafutura, H+, FMH, MTK et santésuisse). L’objectif était d’harmoniser les deux structures tarifaires des forfaits ambulatoires et du TARDOC dès 2023 de manière à ce qu’elles puissent être approuvées en tant que nouveaux tarifs. A cette fin, les deux anciennes organisations tarifaires ats-tms AG et solutions tarifaires suisses AG ont collaboré. Une fois les travaux sur les deux tarifs terminés, les deux organisations ont été liquidées et réunies au sein de l’OTMA SA.
Début décembre 2023, le TARDOC et les forfaits ambulatoires ont été soumis ensemble au Conseil fédéral pour examen. Jusqu’à cette date, les deux tarifs ont été développés séparément. L’ats-tms SA a poursuivi la finalisation du TARDOC et les solutions tarifaires suisses SA celle des forfaits ambulatoires. Un droit de regard réciproque a été accordé, mais sans possibilité de participation directe. Le 1er janvier 2024, les domaines d’activité centraux ont été transférés à l’OTMA SA.
En juin 2024, les deux tarifs ont finalement été partiellement approuvés par le Conseil fédéral pour le 1er janvier 2026. D’ici novembre 2024, les deux tarifs doivent être révisés et soumis à nouveau ensemble. Différentes adaptations ont été demandées pour les deux tarifs. Dans l’ensemble, il s’agit avant tout de conclure une convention tarifaire commune qui contienne un concept de neutralité des coûts valable pour les deux tarifs. Par ailleurs, la délimitation entre les deux tarifs doit également être affinée. Les détails de cette décision figurent dans le communiqué de presse correspondant du Conseil fédéral et de l’OFSP.
Conformément aux développements actuels, on peut partir du principe qu’à partir de 2026, il y aura à la fois un tarif à la prestation et des forfaits ambulatoires. Dans certains domaines, l’étendue des forfaits ambulatoires et la délimitation par rapport au tarif à la prestation TARDOC restent encore à définir. C’est dans ce domaine que les divergences entre les différents partenaires tarifaires ont été les plus importantes par le passé. La base de données pour le calcul des tarifs et l’aménagement détaillé des tarifs de certaines spécialités offrent également une marge de discussion. De même, un concept commun de neutralité des coûts doit être élaboré. Les défis à relever par les fournisseurs de prestations sont notamment le codage et la saisie corrects des prestations, la mise en œuvre technique de la nouvelle définition de cas, la saisie correcte des coûts et la budgétisation des propres recettes ambulatoires à partir de 2026.
Notre offre
Chez eonum, nous sommes parfaitement informés des derniers développements en matière de tarifs ambulatoires. Par exemple, l’OTMA SA développe les nouveaux forfaits ambulatoires à l’aide de notre logiciel Casematch. Grâce à notre savoir-faire, nous vous aidons volontiers à répondre à vos questions et vous accompagnons dans différents projets. Pour en savoir plus sur notre offre de conseil, notamment sur la simulation des nouveaux tarifs ambulatoires et le calcul des taux de base possibles, ou d’un prix de départ et d’autres chiffres clés pertinents à l’aide de vos données, consultez la page suivante: