Ambulante Pauschalen – Tarif
Ab 2026 werden ambulante Pauschalen den aktuellen ambulanten Einzelleistungstarif TARMED ablösen. Dies wird gemeinsam mit einem neuen Einzelleistungstarif, dem TARDOC, erfolgen. Die Entwicklung der ambulanten Pauschalen (auch Patientenpauschaltarif genannt) wurde dabei zu Beginn durch den Spitalverband H+ und den Krankenversicherungsverband santésuisse in der gemeinsamen Tariforganisation solutions tarifaires suisses AG vorangetrieben. Seit dem 1. Januar 2024 wurde diese durch die übergreifende «Organisation ambulante Arzttarife AG», kurz OAAT AG, abgelöst.
Kurzer Überblick über die bisherige Entwicklungsgeschichte des neuen Tarifsystems
Bereits im Oktober 2021 wurden Grundüberlegungen zu einem ambulanten Pauschalensystem der Öffentlichkeit präsentiert. Dieses System basierte damals noch auf einem Vorprojekt von santésuisse und der Vereinigung der chirurgischen Fachgesellschaften FMCH. Im Rahmen dieser ersten öffentlichen Diskussionen konnte auch der Spitalverband H+ als Unterstützer eines ambulanten Pauschalsystems gewonnen werden. So wurde 2021 die Tariforganisation solutions tarifaires suisses AG von santésuisse, FMCH und H+ gemeinsam gegründet. Ende 2021 und 2022 wurden jeweils die Tarifversionen 0.2 und 0.3 dem Bundesrat zur Prüfung eingereicht. Die Entwicklung des Tarifs erfolgt dabei mithilfe von Software von eonum. Mehr dazu erfahren Sie in unserem Blogbeitrag zum Thema.
Anfang 2022 haben sich durch das Kostendämpfungspakets 1a des Parlaments die gesetzlichen Rahmenbedingungen verändert. Darin enthalten war die Vorgabe, dass Leistungserbringer und Kostenträger eine gemeinsame Tariforganisation für ambulante Tarife gründen müssen. Daraufhin wurde von allen Tarifpartnern (curafutura, H+, FMH, MTK und santésuisse) die OAAT AG aus der Taufe gehoben. Damit wurde auch die Voraussetzung geschaffen, die ambulanten Pauschalen und TARDOC als ganzheitliches Tarifsystem gemeinsam einzuführen und den TARMED abzulösen.
Im Juni 2023 konnte die Tarifversion 1.0 der ambulanten Pauschalen veröffentlicht werden. Anfang Dezember 2024 konnte die Tarifversion 1.0 zusammen mit TARDOC als kohärentes Tarifsystem dem Bundesrat zur Genehmigung eingereicht werden. Im Juni 2024 wurden die Tarife vom Bundesrat per 01.01.2026 teilgenehmigt. Nach weiteren finalen Anpassungen bis November 2024 werden die ambulanten Pauschalen gemeinsam mit dem TARDOC ab 01.01.2026 in Kraft treten.
Mehr zu den aktuellen Entwicklungen im ambulanten Tarifwesen und verschiedener Meilensteine der letzten Jahre erfahren Sie auch auf unserer Wissensseite zum Thema:
Aufbau und Funktionsweise der ambulanten Pauschalen
Insbesondere für hoch standardisierte und kostenintensive Leistungen eignet sich die Abbildung über Pauschalen. Entsprechend stehen insbesondere Diagnostik und Behandlungen in ressourcenintensiven Infrastrukturen (wie z.B. in einem Operationssaal) im Fokus des ambulanten Pauschalensystems. Weniger kostenintensive Leistungen, die in einfachen Infrastrukturen durchgeführt werden, werden auch künftig über den Einzelleistungstarif abgerechnet (z.B. Konsultation im Sprechzimmer einer Arztpraxis)
Im Rahmen der Einführung der ambulanten Pauschalen verändert sich auch die Falldefinition im ambulanten Setting. Neu wird hier von sogenannten Patientenkontakten gesprochen, die separat abgerechnet werden. Im einfachsten Fall entspricht ein Patientenkontakt einem einzelnen Tag. Wenn also ein*e Patient*in mehrere aufeinanderfolgende Termine hat, werden diese über einzelne Patientenkontakte abgerechnet. Diese Falldefinition gilt sowohl für die ambulanten Pauschalen als auch für den TARDOC.
Im Falle einer Operation werden also alle Leistungen, die am Tag der Operation durchgeführt werden, in einer ambulanten Pauschale zusammengefasst. Andere Leistungen wie Erstgespräche, Nachbehandlungen und weitere Interventionen, die an einem anderen Tag als die Operation selbst durchgeführt werden, werden separat abgerechnet. Ein Grossteil dieser Leistungen wird weiterhin über den Einzelleistungstarif (neu TARDOC) verrechnet. Die genaue Abgrenzung zwischen dem ambulanten Pauschalensystem und dem Einzelleistungstarif muss dabei noch definiert werden.
Äquivalent zu den stationären Pauschalen werden auch im Patientenpauschaltarif die einzelnen Patientenkontakte anhand verschiedener Merkmale wie Diagnosen, durchgeführter Prozeduren, Alter und Geschlecht, etc. einer sogenannten Fallgruppe zugeordnet. Die Kodierung der Diagnosen erfolgt dabei mittels ICD-Katalog. Die Prozeduren werden mithilfe des CHOP-Katalogs kodiert. Auch hier wird also auf die gleichen Strukturen wie im stationären Sektor zurückgegriffen. Mehr zu der Kodierung im Schweizer Gesundheitswesen und den beiden Katalogen CHOP und ICD erfahren Sie auf den folgenden Wissensseiten:
Das ambulante Pauschalsystem ist gegliedert in:
- Capitula (Beispiel Capitulum 2: “Auge” – analog MDC 02 bei SwissDRG)
- Basis-Pauschalen (Beispiel: C02.20: «Intravitreale Injektion»)
- Pauschalen (Beispiel: C02.20B: «Intravitreale Injektion, einseitig»)
Jeder einzelnen Pauschale ist (ebenfalls simultan zum stationären Sektor) ein relatives Kostengewicht zugeordnet. Als Grundlage der Berechnung der Kostengewichte dienen reale ambulante, fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten verschiedener Leistungserbringer. Insgesamt wurden zur Entwicklung der Version 1.0 70 Datensätze verschiedener Spitäler und verschiedener Datenjahre verwendet. Leistungs- und Kostendaten von niedergelassenen Ärzt*innen konnten für die Entwicklung noch nicht berücksichtigt werden. In Zukunft werden sie jedoch ebenso in die Kalkulation integriert.
Die relativen Kostengewichte werden danach mit einer Baserate in CHF multipliziert, um die tatsächliche Vergütung zu erhalten. Da die Einführung der neuen ambulanten Tarifsysteme von Gesetzes wegen kostenneutral (aus volkswirtschaftlicher Sicht) erfolgen soll, muss die Gesamtvergütung der aktuellen Gesamtvergütung dieser Fälle entsprechen. Basierend auf dieser Grundlage sollen die Startpreise kantonal separat für Spitäler und niedergelassene Ärzt*innen erfolgen. Dabei können Leistungserbringer mit einem breiten Leistungsspektrum einen individuell berechneten Startpreis beantragen.
Bei der Berechnung Ihrer zukünftigen Erträge oder eines möglichen Startpreises (mithilfe Ihrer aktueller Daten und gemäss Vorgaben der OAAT AG) oder anderweitiger Fragen hinsichtlich der anstehenden Einführung der neuen Tarifs können wir Sie optimal unterstützen. Erfahren Sie mehr zu unserem Beratungsangebot zu den neuen ambulanten Tarifen unter der entsprechenden Angebotsseite: