Ab 2026 sollen mit den ambulanten Pauschalen und dem TARDOC zwei neue Tarifsysteme für die Vergütung von ambulanten ärztlichen Leistungen in der Schweiz eingeführt werden. Einerseits wird der TARMED durch einen neuen Einzelleistungstarif, den TARDOC, abgelöst. Der TARDOC soll vor allem in der Grundversorgung Anwendung finden. In der Spezialversorgung, insbesondere in Bereichen mit hohem Ressourcenverbrauch und standardisierten Eingriffen, sollen ambulante Pauschalen zum Einsatz kommen.
Um die finanziellen Folgen besser abschätzen zu können, bieten wir Spitälern, Fachgesellschaften und anderen Leistungserbringern an, eine datenbasierte Simulation der neuen ambulanten Tarife durchzuführen. Grundlage der Simulation sind dabei die aktuellen ambulanten Leistungs- (TARMED und weitere Tarife) und Kostendaten. Ziele einer Simulation sind unter anderem die Kalkulation des Pauschalierungsgrades und eines möglichen Startpreises (Baserate) gemäss Tarifstrukturvertrag als Anhaltspunkt für Tarifverhandlungen. Ebenso können die zukünftigen Gesamterträge eines Spitals insgesamt oder einzelner Fachbereiche und mittels aktueller Kosten die zu erwartenden Deckungsgrade berechnet werden. Zudem wird im Rahmen eines solchen Projektes aufgezeigt, wie die medizinische Logik der neuen System funktioniert und wie die Leistungserfassung und Fallführung angepasst werden muss.
Die ambulanten Pauschalen sind, analog zu SwissDRG im stationären Bereich, ein lernendes System. Die Patientenkontakte werden in einem Entscheidungsbaum anhand einer medizinischen Logik einer Pauschale zugeordnet.
Die Kostengewichte im Fallpauschalenkatalog werden basierend auf tatsächlichen Kostendaten gemäss der Kostenträgerrechnung REKOLE berechnet. Es werden hierfür ambulante Abrechnungs- und Kostendaten verwendet. Die Tarifstruktur bildet also die aktuellen Kostenstrukturen im ambulanten Setting der Schweiz ab.
Es ist geplant, dass das System, analog SwissDRG, jährlich sowohl neu kalkuliert wird mit aktualisierten Daten, als auch die medizinische Logik, unter anderem mithilfe eines Antragsverfahrens, weiterentwickelt wird.
Die Tarifstruktur der ambulanten Pauschalen bestimmt dabei nur die Preisstruktur, nicht aber die tatsächlichen Preise. Wie auch im stationären Bereich, wird pro Spital, Praxis oder Gruppe mit den Einkaufsgemeinschaften der Kostenträger eine Baserate verhandelt, die für ein Jahr gelten soll. Die Baserate wird auf einer Rechnung mit dem jeweiligen Kostengewicht einer Pauschale multipliziert, um den zu fakturierenden Betrag zu erhalten.
Daneben soll mit dem neuen TARDOC Tarif sichergestellt werden, dass auch die weiteren ambulanten ärztlichen Leistungen nach dem heutigen Wissensstand verrechnet werden. So wurden die Kostenmodelle, die zur Berechnung der Taxpunkte verwendet werden, im Vergleich zum heutigen TARMED aktualisiert. Ebenso wurde das Referenzeinkommen, das als Grundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistung dient, mit Daten aus dem Jahr 2019 aktualisiert. Zudem ist die neue Tarifstruktur flexibler als TARMED und kann bei neuen Erkenntnissen und medizinischen Innovationen schnell und unkompliziert angepasst werden. Einer datenbasierten Weiterentwicklung steht somit nichts im Weg.
Falldefinition / Patientenkontakt
Zentral für die zukünftige Abrechnung mit Pauschalen und TARDOC wird das einheitliche Konzept des ambulanten Falles sein. Dazu wurde der tarifarische Fall als “Patientenkontakt” definiert. Im einfachsten Fall sind dies alle Leistungen, welche an einer Patientin innerhalb eines Kalendertages für die gleiche Diagnose erbracht wurden. Davon ausgenommen sind nach- oder vorgelagerte Leistungen wie Berichte, Laboranalysen, Leistungen in Abwesenheit oder klinische Pathologie. Diese Leistungen werden dem auftraggebenden Fall zugeordnet.
Ablauf einer Simulation der neuen ambulanten Tarife
Für die Analysen verwenden wir unsere Software Casematch. Mithilfe von Casematch werden auch die ambulanten Pauschalen selbst durch die OAAT AG (früher solutions tarifaires suisses) entwickelt.
Da die Falldefinition innerhalb der aktuellen Daten nicht einheitlich geregelt ist und häufig nicht der Definition eines “Patientenkontaktes” entspricht, muss dies in einer Simulation berücksichtigt werden.
Die Aufbereitung der Daten umfasst mehrere Schritte, welche die Abrechnungsregeln korrekt simulieren. Es muss insbesondere die Falldefinition korrekt umgesetzt werden, um eine saubere Abgrenzung der Pauschalen gegenüber anderweitig zu vergütenden Leistungen zu erhalten. Um auch die Kostendaten mit einzubeziehen, müssen diese vor den Analysen korrekt bereinigt werden. Anschliessend werden die Daten mit dem Simulationsgrouper gruppiert, die Pauschalen zugeordnet und bei den nicht-pauschalierten Patientenkontakten die TARDOC-Positionen simuliert.
Unser Angebot
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