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Bereit für die ambulanten Pauschalen?

Ab 2025 sollen mit den ambulanten Pauschalen und dem TARDOC zwei neue Tarifsysteme für die Vergütung von ambulanten ärztlichen Leistungen in der Schweiz eingeführt werden. Einerseits wird der TARMED durch einen neuen Einzelleistungstarif, den TARDOC, abgelöst. Der TARDOC soll vor allem in der Grundversorgung Anwendung finden. In der Spezialversorgung, insbesondere in Bereichen mit hohem Ressourcenverbrauch und standardisierten Eingriffen, sollen ambulante Pauschalen zum Einsatz kommen.

Um die finanziellen Folgen besser abschätzen zu können, bieten wir Spitälern, Fachgesellschaften und anderen Leistungserbringern an, eine datenbasierte Simulation der ambulanten Pauschalen durchzuführen. Grundlage der Simulation sind dabei die aktuellen ambulanten Leistungs- (TARMED und weitere Tarife) und Kostendaten. Ziel einer Simulation ist die Kalkulation des Pauschalierungsgrades und eines möglichen Startpreises (Baserate) gemäss Tarifstrukturvertrag als Anhaltspunkt für Tarifverhandlungen. Ebenso können mittels aktueller Kosten die zu erwartenden Deckungsgrade einzelner Fachbereiche berechnet werden. Zudem wird im Rahmen eines solchen Projektes aufgezeigt, wie die medizinische Logik des Systems funktioniert und wie die Leistungserfassung und Fallführung angepasst werden muss.

Die ambulanten Pauschalen sind, analog zu SwissDRG im stationären Bereich, ein lernendes System. Die Patientenkontakte werden in einem Entscheidungsbaum anhand einer medizinischen Logik einer Pauschale zugeordnet. 

Die Kostengewichte im Fallpauschalenkatalog werden basierend auf tatsächlichen Kostendaten gemäss der Kostenträgerrechnung REKOLE berechnet. Es werden hierfür ambulante Abrechnungs- und Kostendaten verwendet. Die Tarifstruktur bildet also die aktuellen Kostenstrukturen im ambulanten Setting der Schweiz ab. 

Es ist geplant, dass das System, analog SwissDRG, jährlich sowohl neu kalkuliert wird mit aktualisierten Daten, als auch die medizinische Logik, unter anderem mithilfe eines Antragsverfahrens, weiterentwickelt wird.

Die Tarifstruktur der ambulanten Pauschalen bestimmt dabei nur die Preisstruktur, nicht aber die tatsächlichen Preise. Wie auch im stationären Bereich, wird pro Spital, Praxis oder Gruppe mit den Einkaufsgemeinschaften der Kostenträger eine Baserate verhandelt, die für ein Jahr gelten soll. Die Baserate wird auf einer Rechnung mit dem jeweiligen Kostengewicht einer Pauschale multipliziert, um den zu fakturierenden Betrag zu erhalten.

Ambulante Leistungserfassung / Kodierung

Für die Zuordnung von Patientenkontakten zu Pauschalen innerhalb des Entscheidungsbaumes werden in der medizinischen Logik verschiedene Informationen abgefragt. Diese Informationen müssen für jeden Patientenkontakt erfasst, resp. kodiert werden. Es handelt sich dabei um eine einfache Leistungserfassung, üblicherweise durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt. Dabei sollen folgende Informationen erfasst werden:

  • Hauptdiagnose pro Patientenkontakt gemäss ICD-10-GM
  • Erfassung der Prozeduren mit CHOP in der Spezialversorgung
  • Leistungen der Grundversorgung mit TARDOC

Auch wenn teilweise dieselben Kataloge wie im stationären Bereich verwendet werden, kann nicht von einer Kodierung im eigentlichen Sinne gesprochen werden. Die Erfassung erfolgt nicht durch professionelle Kodierfachkräfte in einer Kodierabteilung, sondern direkt durch den Leistungserbringer. Nebendiagnosen werden nicht erfasst. Die Auswahl der CHOP-Codes und der Hauptdiagnosen wird stark eingeschränkt sein und kann im Rahmen der Konfiguration von Formularen für die Leistungserfassung weiter vereinfacht werden. 

Falldefinition / Patientenkontakt

Zentral für die Abrechnung mit Pauschalen wird das einheitliche Konzept des ambulanten Falles sein. Dazu wurde der tarifarische Fall als “Patientenkontakt” definiert. Im einfachsten Fall sind dies alle Leistungen, welche an einer Patientin innerhalb eines Kalendertages für die gleiche Diagnose erbracht wurden. Davon ausgenommen sind nach- oder vorgelagerte Leistungen wie Berichte, Laboranalysen, Leistungen in Abwesenheit oder klinische Pathologie. Diese Leistungen werden dem auftraggebenden Fall zugeordnet.

Ablauf einer Simulation der ambulanten Pauschalen

Für die Analysen verwenden wir unsere Software Casematch. Mithilfe von Casematch werden auch die ambulanten Pauschalen selbst durch die OAAT AG (früher solutions tarifaires suisses) entwickelt.

Da die Falldefinition innerhalb der aktuellen Daten nicht einheitlich geregelt ist und häufig nicht der Definition eines “Patientenkontaktes” entspricht, muss dies in einer Simulation berücksichtigt werden. 

Die Aufbereitung der Daten umfasst mehrere Schritte, welche die Abrechnungsregeln korrekt simulieren. Es muss insbesondere die Falldefinition korrekt umgesetzt werden, um eine saubere Abgrenzung der Pauschalen gegenüber anderweitig zu vergütenden Leistungen zu erhalten. Um auch die Kostendaten mit einzubeziehen, müssen diese vor den Analysen korrekt bereinigt werden. Anschliessend werden die Daten mit dem Simulationsgrouper gruppiert und die Pauschalen zugeordnet.

Unser Angebot – Ihr Kompass bei den ambulanten Pauschalen

Wünschen Sie auch eine Simulation anhand Ihrer Daten, Unterstützung beim Antragsverfahren der ambulanten Pauschalen oder eine Einführung in die Thematik im Rahmen eines Workshops? Erfahren Sie mehr auf unserer Angebotsseite zum Thema oder melden Sie sich direkt.

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